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2006年11月25日16时55分, 云南省曲靖市富源县后所镇昌源煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受伤（其中5人为地面人员下井参加抢救时受伤），直接经济损失达1660万元。

    事故发生后，国务院领导高度重视，国务院总理温家宝、副总理曾培炎、国务委员华建敏作出了重要批示。依照国家有关法律法规，成立了国务院事故调查组，最高人民检察院派员参与了事故调查工作。
    国务院对该起事故进行了严肃处理。对昌源煤矿矿长严帮汝、富源县煤炭工业局党委书记、局长敖成壁等12人移交司法机关处理；对曲靖市分管煤矿安全生产工作的副市长等22人给予党纪、政纪处分。依法没收和处罚昌源煤矿违法所得4408.8万元；依法吊销昌源煤矿有关证照，由云南省人民政府对其依法实施关闭。
    为认真吸取事故教训，下面对昌源煤矿“11.25”事故案例分析如下：
    被关闭矿井偷梁换柱焕发“第二春”
    昌源煤矿位于富源县后所镇栗树坪村，属个体私营企业。2003年7月开始筹建。2004年2月23日，云南省深化煤矿安全专项整治领导小组办公室批准该矿为保留矿井。2004年3月，昌源煤矿在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下，违法违规开工建设；该矿事故前持有采矿许可证（2006年7月取得）、矿长持有矿长资格证和煤矿企业主要负责人安全资格证， 2006年5月23日，该矿在富源县工商行政管理局办理了企业名称预先核准，但未取得工商营业执照。
    昌源煤矿二号井开拓方式为斜井-暗斜井多水平开拓，采用非正规采煤方法，以掘代采。井下共4个作业区，分别为1号暗斜井下部、1173运输巷上部、2号暗斜井下部和1171运输巷上部作业区，共22个作业点轮流作业。2005年1月～2006年10月，昌源煤矿原煤产量为45927.4吨。井下作业地点采用局部通风机供风，存在串联通风。该矿未进行瓦斯等级鉴定，未安装瓦斯监测监控系统。
    2006年1月，该矿因手续不全被国家煤矿安全监察局和云南省人民政府公告为关闭矿井。富源县煤炭工业局等有关部门在知道昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井的情况下，以关闭尚未开工建设的中安镇紫泉煤矿改扩建基建井项目来置换保留昌源煤矿，在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。

    事故这样发生
    2006年11月25日16时，昌源煤矿二号井中班和早班进行交接班，早班有46人下井，中班下井职工52人，事故发生时共有62人在井下。中班分4个区域作业，分别由黄初飞、龚关跃、唐崇相和邓仕彪（邓仕彪在此次事故中死亡）4个承包人组织的工人在井下作业。16时55分，在地面休息的朱朴高忽然听到一声闷响，看到有碎渣飞到房顶，有浓烟从井口冒出，知道出事了，便立即更换工作服下井救人。发生事故后，矿上自行组织抢救。19时左右，后所镇政府接到昌源煤矿发生事故的报告后，立即报告富源县人民政府，省市县各级政府和部门得知事故信息后，相继启动应急救援预案，组织人员赶赴事故现场参加抢险救援工作。
    19时30分，富源县矿山救护队赶到事故现场展开事故抢险救援工作，19时40分，救护队员入井侦察。经过近12个小时的救援，到26日5时15分，成功救出35名受伤人员，32名遇难矿工遗体全部找到并升井，抢险救援工作结束。

    事发前矿井隐患严重
    这起事故发生的直接原因是：矿井通风系统不合理，通风设施不合格，矿井漏风严重，造成1173运输巷微风；局部通风管理混乱，1173与1174作业区局部通风机串连通风，作业地点风量严重不足；1174北翼作业点放炮后涌出的瓦斯和40m掘进上山作业点溢出的瓦斯致使1173运输巷瓦斯积聚，达到爆炸浓度界限；因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏，造成芯线短路，产生火花，引起瓦斯爆炸。这起事故也暴露了企业和地方有关部门存在的问题较多。
    一是昌源煤矿无视国家法律、法规，拒不执行停产指令，违规建设，非法生产。昌源煤矿安全生产管理极度混乱，事故隐患极其严重。该井层层转包、分包，以包代管，井下作业人员由包工头自行招录，新工人入井前未经任何安全培训教育，特殊工种无证上岗。该井没有正规设计，采掘布置混乱，通风系统布置不合理，井下没有正规采煤工作面，未按规定编制作业规程，没有制定安全技术措施；随意布置采掘作业点，随意领用炸药，无专职放炮员，不按操作规程放炮。该井通风设施不符合规定，矿井漏风严重，导致采掘作业地点风量不足；局部通风管理混乱，局部通风机无专人管理，串联通风；瓦斯管理混乱，未安装瓦斯监测监控系统，瓦检员配备不足，未执行“一炮三检”制度，空班漏检现象严重。电气设备属冒用矿用机电产品安全标志的非法产品，井下机电设备失爆现象严重，煤电钻综合保护装置没有使用电子保护插件，保护功能失效。
    二是有关职能部门履行职责不到位，对昌源煤矿的安全监管不力。后所镇煤炭分局对昌源煤矿多次打开密闭违规建设和非法生产的违法行为，未采取有效措施彻底制止；在该矿被停建整顿期间，违规同意该矿新装及增容用电的申请。富源县煤炭工业局明知昌源煤矿未申办煤矿建设项目相关手续，却于2004年7月15日和2005年4月23日两次违规向昌源煤矿下发开工通知；明知昌源煤矿属于违规建设、非法生产矿井，却研究上报置换保留该矿，且在中安镇紫泉煤矿改扩建基建井项目尚未开工建设的情况下，要求中安镇煤炭分局填报虚假关闭该矿井情况呈报表来置换保留昌源煤矿，在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。富源县、后所镇公安部门未依照有关规定严格履行审批手续，在昌源煤矿未提交有效工商营业执照的情况下，违规审核、批准该矿购买火工品。南方电网集团富源县供电有限责任公司未依照《供电营业规则》的有关规定严格审核昌源煤矿新装和增容的用电申请，在该矿未能提供用电工程项目批准文件及完整相关用电资料的情况下违规批准供电。

    专家点评：
    昌源煤矿是国家煤矿安全监察局和云南省人民政府已公告的应关闭矿井，但有关部门弄虚作假，用已关闭的矿井来置换保留昌源煤矿，昌源煤矿在无采矿许可证，无初步设计，安全专篇未经审查批准的情况下，违规建设；在未竣工验收和未取得煤炭生产许可证、安全生产许可证和工商营业执照的情况下，非法组织生产，酿成特别重大事故，造成32人死亡，教训十分深刻。
    整顿关闭、淘汰落后的煤炭生产方式，是提升煤炭工业安全生产水平的有效方法。已公告关闭的煤矿要按照有关规定关实、关死，不留后患,严禁用置换的方式替换保留已公告关闭的矿井。煤矿企业要认真落实安全生产主体责任，切实加强瓦斯管理，认真执行隐患排查、治理和报告制度；加强劳动组织管理，严禁层层转包，以包代管。
    煤矿建设项目未经审批擅自违法施工、未经竣工验收擅自投入生产、边建设边生产、改扩建矿井擅自在技改区域进行违法生产的，要一律责令停建整顿或予以关闭。要加大对火工品供应的管理，严禁向非法煤矿提供炸药。