一、企业概况

    794矿地处陕西省蓝田县辋川乡境内，距蓝田县城13公里，距西安市60公里。始建于1971年初，1993年正式投产。是核工业集团矿冶局下属的铀矿山。设计矿石年生产能力为4万吨。现已建成采矿、堆浸、地浸及水冶生产为一体的新型铀矿山企业。生产111号产品（产量自1998年45吨上升到2001年的75吨，今年计划生产90吨）。截止2001年底，794矿资产总额为8109万元，职工总数938人，在职为468人，内退、下岗、离退休470人。1999年以前每年亏损，自2000年起已扭亏为盈。

 

    二、事故经过

    2002年4月3日凌晨2时20分，794矿二区七中段7-1-1采场进行大爆破作业，装药量为8067kg。整个爆破工作进展顺利。从4月3日至4月6日，井下所有作业面都停止作业。

    2002年4月6日晨7时30分，二工区三队职工6人、民工1人，前往十中段独头进行正常作业，先期到达十中段的5人，走在前面的3人被炮烟熏倒，走在后面的2人（其中民工1人）也感觉不行了，要往回返，被后到的2人救上八中段。

    这次事故共死亡12人，其中9人为营救人员。

 

   

    三、事故的性质

    经调查了解，此次事故前3名死亡职工在放炮后未进行通风的情况下进入工作面作业，造成炮烟中毒，属违章指挥。而后9人盲目进入危险区域进行抢救工作，属各级领导制止不力而扩大了伤亡。因此，这是一起责任事故。

    五、初步发现管理上存在的问题

   （一）重点放在放射性的防护方面，忽视了有毒气体的防护。

   （二）安全管理渠道不畅通，对班组安全活动提出的隐患及炮烟问题没能引起足够的重视。

   （三）安全生产规章制度落实情况很差，有章不循，违章作业时有发生，对违章现象缺乏管理，整改措施不落实。

   （四）井下通风管理不善。两台主要风机均因缺陷不能正常启动，且风机没有专人负责管理。

   （五）应急措施不当。事故后，现场指挥没按预案规定的程序进行抢救，抢救现场混乱，指挥不力。紧急重大情况工作小组没配备必要的器材，平时也没有组织应急演习，对突发事故毫无准备。

    另外，全总调查人员向领导小组提出以下问题，请核工业集团斟酌：

   （一）在井下通风系统全部瘫痪的时候，安排进行大爆破作业，根本不可能执行“放炮后加强通风”的规定。本身属于违章指挥，存在重生产、轻安全的思想。

   （二）通过调查发现，794矿在安全生产管理方面存在大量漏洞，但甘肃矿冶局作为794矿的上级主管部门，平时对该矿如何进行管理。